以下のフォームに必要事項を記載の上、送信ボタンを押してください。（※ の欄は必須入力）。送信後に申込みの受付メールを送信しますので、ご確認くだ さい。メールが送信されない場合には、担当までEメールでご連絡ください。
（int-life.adm@gs.mail.u-tokyo.ac.jp）
Please fill out the form below and click on the 'Submit' button when complete. (Items marked with ※ must be provided.) A confirmation e-mail will be sent to you after receipt of the application. If you do not receive the confirmation e-mail, please contact us by e-mail.
学籍番号のない方は、備考欄に、東京大学で参加するプログラム名を記入してください。
If you don't have a Student ID number, please write down the name of the program you are attending in the Comments box.
申請内容はIMAS以外の目的に使用されることはありません。また、本人の同意がある場合、法令に基づき提供を求められた場合を除いて第三者に提供されることはありません。 UTokyo will not use the personal information of those applying for IMAS for any purpose other than the implementation of their duties. UTokyo will not disclose the personal information to any third party without the consent of students, unless required by law.


以下の項目にご記入のうえ、送信ボタンを押してください。 (*の欄は入力必須)
Please fill out the form below and click on the 'Submit' button when complete. (Items marked with *must be provided.)
姓/Family Name in KATAKANA
名/Name in KATAKANA
ミドルネーム/Middle Name in KATAKANA
*姓（英語）（パスポート表記）/ Family Name (As written in alphabet on your passport)
*名（英語）（パスポート表記）/ Name (As written in alphabet on your passport)
ミドルネーム（英語）（パスポート表記）/ Middle Name (As written in alphabet on your passport)
学籍番号/Student ID No. ※与えられている場合 If you have
*学部・研究科等の所属/Faculty or Graduate School
*性別/Sex

*生年月日/Date of Birth 年月日
*メール/E-mail Address 可能な限り本学のドメイン（@g.ecc.u-tokyo.ac.jpなど）のメールアドレスをご登録ください。Please make sure to use the UTokyo email account (e.g. @g.ecc.u-tokyo.ac.jp) upon application if possible.
*メール/E-mail Address (Re-confirm) Reconfirm
*母国語/Primary Language
*国籍/Nationality
*日本での滞在地（都道府県）/ Resident Prefecture in Japan
*日本での滞在地（区、市、郡）/ Resident City or Town in Japan
入学予定日あるいはプログラム開始日/Expected date of enrollment or program start date
卒業予定日あるいはプログラム終了日/Expected date of graduation or program end date
備考/Comments
*Handling of Personal Information/個人情報の取り扱いについて
In order that I am able to take advantage of the merit of the service of IMAS (Inbound Medical Assistance Service), the emergency 24/7, 365 days-a-year medical assistance for international students provided by Emergency Assistance Japan Co., Ltd. and SOMPO Japan Insurance Inc. (EAJ) to the University of Tokyo (UTokyo) under contract, I hereby give written consent for the personal information provided to be passed onto EAJ, and for any appropriate information acquired by EAJ, such as illnesses or troubles, to be passed to the relevant members of UTokyo as well as medical facilities, etc. 私は、今般、東京大学（以下「甲」という）が契約する、日本エマージェンシーアシスタンス株式会社及び損害保険ジャパン株式会社（以下「乙」という）が提供する「留学生向け24時間365日の医療等相談サービス（IMAS）」を利用するに際して、本サービスのメリットを最大限享受できるようにするため、乙にたいして、規定の個人情報を提供すること、本サービスの提供に際して乙が知り得た疾病やトラブルなどを含む私の個人情報を、甲の関係諸部署担当者及び医療機関等に適宜開示することに、予め同意します。

内容をご確認の上、よろしければ『送信』ボタンをクリックしてください。
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