以下のフォームに必要事項を記載の上、送信ボタンを押してください。（※ の欄は必須入力）。送信後に申込みの受付メールを送信しますので、料金の支払 い等は、その指示に従ってください。
特に急いでいるなどの事情がある場合、備考欄にその内容を記入してくださ い。また、学籍番号を与えられていない方は東京大学で参加しているプログラム名を備考欄に記入してください。
Please fill in the form below and click on the 'Submit' button when complete. (Items marked with ※ must be provided.) A confirmation e-mail will be sent to you after receipt of the application. If you do not receive the confirmation e-mail, please contact us by e-mail.
申請内容はOSSMA以外の目的に使用されることはありません。また、本人の同意がある場合、法令に基づき提供を求められた場合を除いて第三者に提供されることはありません。 UTokyo will not use the personal information of those applying for OSSMA for any purpose other than the implementation of their duties. UTokyo will not disclose the personal information to any third party without the consent of students, unless required by law.


以下の項目にご記入のうえ、送信ボタンを押してください。Please fill out below, and click on submit (*の欄は入力必須) (Items marked with*must be provided.)
*姓（漢字）/Family Name in Kanji or KATAKANA 日本人学生は漢字で記入してください。
*名（漢字）/Name in Kanji or KATAKANA 日本人学生は漢字で記入してください。
*姓（英語）/ Family Name (Alphabet)
*名（英語）/ Name (Alphabet)
東京大学での学籍番号/Student ID No. @ UTokyo ※与えられている場合 If you have.
*学部・研究科等の所属/Faculty or Graduate School etc.
*プログラムコード/Program code プログラムコードがある場合は選択してください。ない場合にはN/Aを選択し参加プログラム名欄に名称を記入してください。 Please select the applicable program code. If an applicable code is not available, select N/A", and give a program name in the box below.
*参加プログラム名/Name of Program 具体的なプログラム名を記入してください。無い場合は渡航の内容を備考欄に記入してください。 Please give the specific program name. If you have not one give a simple description in the comments box below （eg）全学交換留学（University of Toronto）、LSE Summer School
*性別/Sex

*生年月日/Date of Birth 年月日
*メール/E-mail Address 原則本学のドメイン（@g.ecc.u-tokyo.ac.jpなど）のメールアドレスをご登録ください。中国に渡航される皆様はGmail以外のアドレスをご記入願います。 Please make sure to use the UTokyo email account (e.g. @g.ecc.u-tokyo.ac.jp) upon application. For those who travel to CHINA, please input an email address other than Gmail.
*メール/E-mail Address (Re-confirm) Reconfirm
*滞在国/Destination Country
滞在州/Destination State or Province 英語表記でお願い致します。Write in English please.
*滞在都市/Destination City or Town 英語表記でお願い致します。Write in English please.
留学先大学等/ Host Institution 英語表記でお願い致します。Write in English please.
*出発予定日/Expected Date of Departure 予定可。申込後、スケジュールに変更があった場合には教育・学生支援部国際教育推進課国際支援チームまでメールで御連絡ください。If there are any changes to your schedule, please inform the International Activities Support Team, International Education Promotion Group by e-mail. （int-life.adm@gs.mail.u-tokyo.ac.jp)
*帰国予定日/Expected Date of Return 予定可。申込後、スケジュールに変更があった場合には教育・学生支援部国際教育推進課国際支援チームまでメールで御連絡ください。If there are any changes to your schedule, please inform the International Activities Support Team, International Education Promotion Group by e-mail. （int-life.adm@gs.mail.u-tokyo.ac.jp)
備考/Comments
*個人情報の取り扱いについて/Handling of Personal Information
私は、今般、東京大学（以下「甲」という）が契約する、日本エマージェンシーアシスタンス株式会社（以下「乙」という）が提供する「留学生危機管理サービス（OSSMA）」を利用するに際して、本サービスのメリットを最大限享受できるようにするため、本サービスの提供に際して乙が知り得た疾病やトラブルなどを含む私の個人情報を、甲の関係諸部署担当者及び医療機関等に適宜開示することに、予め同意します。 In order that I am able to take advantage of the merit of the service of OSSMA, the Overseas Student Safety Management Assistance provided by Emergency Assistance Japan Co., Ltd. (EAJ) to the University of Tokyo (UTokyo) under contract, I hereby give written consent for the personal information provided to be passed onto EAJ, and for appropriate information acquired by EAJ, such as illnesses or troubles, to be passed to the relevant members of UTokyo as well as medical facilities, etc.

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